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Mapeamento
O fluxo em BPMN mostra em que etapa o problema aparece.
Guia · Diagnóstico de processos
Diagrama de Ishikawa e 5 Porquês: da queixa à causa raiz
Problemas recorrentes voltam porque a correção ataca o sintoma. O diagrama de Ishikawa organiza as causas possíveis, e os 5 Porquês aprofundam até a causa raiz. Veja como usar os dois juntos, com um exemplo aplicado a um processo de entrega.
01 · Definição
O que é o diagrama de Ishikawa
Resposta rápida
O diagrama de Ishikawa, ou espinha de peixe, é uma ferramenta que organiza as causas possíveis de um problema em categorias, desenhadas como espinhas ligadas a uma linha central que aponta para o efeito.
- Criador
- Kaoru Ishikawa, engenheiro de qualidade japonês.
- Categorias
- Os 6M, ou categorias adaptadas ao contexto.
- Resultado
- Hipóteses de causa para investigar.
- Par ideal
- 5 Porquês, para aprofundar cada hipótese.
02 · Categorias
Os 6M do diagrama de Ishikawa
Use as perguntas-guia para não deixar nenhuma categoria vazia sem antes pensar nela.
| Categoria | Pergunta-guia | Exemplos em processos administrativos |
|---|---|---|
| Método | O jeito de fazer contribui para o problema? | Etapa sem padrão, aprovação fora de ordem, ausência de POP |
| Mão de obra | Pessoas, carga ou capacitação influenciam? | Falta de treinamento, dependência de uma pessoa, sobrecarga |
| Máquina | Equipamentos ou sistemas falham ou limitam? | Sistema lento, integração que cai, equipamento parado |
| Material | O que entra no processo vem certo? | Cadastro incompleto, documento faltando, insumo fora da especificação |
| Medida | Medimos certo, ou medimos algo? | Indicador inexistente, meta ambígua, dado desatualizado |
| Meio ambiente | Condições externas ou de local afetam? | Picos sazonais, layout, ruído, regras de terceiros |
03 · Exemplo
Exemplo de diagrama de Ishikawa: atraso na entrega ao cliente
Exemplo ilustrativo de uma distribuidora, montado numa sessão com logística, comercial e expedição.
04 · Passo a passo
Como fazer um diagrama de Ishikawa em 6 passos
- 01
Escreva o problema de forma específica
“Entregas fora do prazo em 18% dos pedidos em agosto”, e não “logística ruim”. O problema vai na cabeça do peixe.
- 02
Reúna quem vive o processo
Representantes de cada etapa do fluxo. Um facilitador neutro ajuda a evitar a caça aos culpados.
- 03
Desenhe as categorias
Os 6M ou categorias adaptadas (Sistemas, Políticas, Clientes). O importante é cobrir o processo todo.
- 04
Levante as causas possíveis
Brainstorm sem julgamento. Cada causa vai na categoria mais próxima; não perca tempo discutindo o lugar exato.
- 05
Priorize as mais prováveis
Votação, experiência e, principalmente, dados. Escolha de 2 a 4 causas para aprofundar.
- 06
Aprofunde e comprove
Aplique os 5 Porquês em cada causa priorizada e confirme com dados antes de agir.
O mesmo problema volta todo mês?
Conduzimos a análise de causa raiz com a sua equipe, a partir do processo mapeado e dos dados, e não só da opinião.
05 · Aprofundar
A técnica dos 5 Porquês, com exemplo
Continuando o exemplo: a equipe priorizou a causa “pedido incompleto”.
- 1º
Por que as entregas atrasam?
Porque pedidos voltam da expedição para correção antes de sair.
- 2º
Por que os pedidos voltam?
Porque chegam com endereço ou condição de pagamento incompletos.
- 3º
Por que chegam incompletos?
Porque o comercial registra o pedido sem conferir o cadastro do cliente.
- 4º
Por que não confere?
Porque o sistema aceita o pedido sem esses campos, e não há etapa de checagem no processo.
- 5º
Por que não há checagem?
Porque o processo de venda nunca foi desenhado e documentado. Causa raiz: falta de padrão e de validação na entrada do pedido.
Ação sobre a causa, não sobre o sintoma: campos obrigatórios no sistema, etapa de checagem no fluxo e um POP de registro de pedido. Cobrar a expedição por agilidade não resolveria nada.
06 · Método
Ishikawa + 5 Porquês + dados: a combinação que funciona
02 · O quê
Ishikawa
Abre o leque de causas possíveis, por categoria.
03 · Por quê
5 Porquês
Aprofunda as causas prioritárias até a raiz.
04 · Prova
Dados
Frequência, Pareto e comparação entre períodos confirmam, ou derrubam, a hipótese.
07 · Armadilhas
Erros comuns na análise de causa raiz
01Problema vago. “Qualidade ruim” gera causas vagas.
02Parar em “erro humano”. Pergunte por que o processo permitiu o erro.
03Caça aos culpados. As pessoas escondem informação e a análise morre.
04Um único caminho de porquês. Problemas reais costumam ter mais de uma causa.
05Sem dados. A causa mais votada nem sempre é a mais frequente.
06Sem ação e sem acompanhamento. A análise vira ata de reunião.
08 · Na prática
Análise de causa raiz nos projetos da Nexus
No nosso diagnóstico, a causa raiz não é um exercício isolado: ela sai do processo mapeado e vira mudança testada.
Etapa 1
Mapear o AS IS
Localizar no fluxo onde o problema aparece e quanto ele custa.
Etapa 2
Encontrar e provar a causa
Ishikawa, 5 Porquês e dados do seu sistema.
Perguntas frequentes
Dúvidas sobre Ishikawa e 5 Porquês
01O que é o diagrama de Ishikawa?
É uma ferramenta de análise de causa e efeito, criada por Kaoru Ishikawa, que organiza as causas possíveis de um problema em categorias ligadas a uma espinha central. Pelo formato, também é chamado de diagrama espinha de peixe ou diagrama de causa e efeito.
02O que são os 6M do Ishikawa?
São as seis categorias clássicas de causas: Método, Mão de obra, Máquina, Material, Medida e Meio ambiente. Em serviços e escritórios é comum adaptar, por exemplo trocando Máquina por Sistemas.
03O que é a técnica dos 5 Porquês?
É perguntar “por quê?” sucessivamente, a partir de um problema, até chegar a uma causa sobre a qual se pode agir. O número cinco é uma referência, não uma regra: às vezes três perguntas bastam, às vezes são necessárias mais.
04Qual a diferença entre Ishikawa e 5 Porquês?
O Ishikawa abre o leque: lista muitas causas possíveis, organizadas por categoria. Os 5 Porquês aprofundam: pegam uma causa provável e descem até a raiz. Usados juntos, um amplia e o outro aprofunda.
05Como saber se encontrei a causa raiz?
Três testes: se a causa for eliminada, o problema deixa de ocorrer; a causa é algo sobre o qual a empresa pode agir; e os dados (frequência, período, local) confirmam a relação, não só a opinião da equipe.
06Onde o Ishikawa entra no mapeamento de processos?
Na etapa de diagnóstico. O mapeamento mostra onde o problema aparece no fluxo; o Ishikawa e os 5 Porquês explicam por que ele acontece.
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